Zahnärztliche Betreuung während der Schwangerschaft

Nach §196 RVO (Reichsversicherungsordnung) stehen Ihnen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung zahnärztliche Beratung zur Bedeutung der Mundgesundheit für Sie und Ihr Kind einschließlich der Beratung über den Zusammenhang zwischen Ernährung und zahnmedizinischem Krankheitsrisiko sowie eine fachliche Einschätzung oder Bestimmung des Übertragungsrisikos von Karies zu.

Da zwischen den Krankenkassen und den Vertragsärzten weder vertragliche Abmachungen getroffen noch Richtlinien erlassen sind, müssen solche Leistungen privat nach der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden. Sie können die Liquidation zur Erstattung Ihrer Krankenversicherung vorlegen.

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Inlays/Onlays "zur Vermeidung von Kronen"

Mitunter versuchen Patienten, bei deren Gesetzlichen Krankenkassen eine Kostenübernahme für die auf einem privaten Heil- und Kostenplan aufgeführten Leistungen für Inlays bzw. Onlays zu erwirken. Hierbei handelt es sich um Gußfüllungen, also um konservierende Leistungen im Sinne der GOZ-Positionen 215, 216, 217 (Inlays) und 222 (Onlays). Diese Leistungen dürfen von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden.

Diese erklären aber hin und wieder ihren Versicherten, sie würden die Kosten (zumindest teilweise) übernehmen, wenn der Behandler begründen würde, die geplanten Leistungen seien "zur Vermeidung von Kronen/Brücken" veranschlagt.

Die oft verlangte Begründung, daß eine der obigen Leistungen "zur Vermeidung von Kronen" geplant wurde entspricht einer ewigen Wahrheit (z.B. "die Kugel ist rund") und begründet sich in sich selbst. Selbstverständlich plant ein Zahnarzt z.B. ein Inlay, wenn die Indikation zur Inlayversorgung vorliegt. Damit vermeidet er zwangsläufig alle anderen Arten der Versorgung also Amalgamfüllung, Onlay, Teilkrone, Krone etc. Letztendlich ist der Sinn seines gesamten Tuns die Vermeidung von weiteren Zahnschäden bzw. des Zahnverlustes. Man könnte also genauso formulieren: "zur Vermeidung einer Totalprothese".

Letztendlich wird also z.B. ein Onlay geplant, weil der Zahn ein Onlay braucht und nicht, um eine Krone zu vermeiden. Denn würde man diesen Zahn trotzdem mit einer Krone versorgen, obwohl er ein Onlay braucht, müsste man unnötigerweise gesunde Zahnsubstanz wegschleifen und würde damit gegen die Regeln der (zahn)ärztlichen Kunst verstoßen.

Die Logik dieser Aussage läßt sich anhand eines Beispiels aus dem täglichen Leben noch besser verdeutlichen: man biegt an einer Ampel rechts ab, weil das Reiseziel eben in dieser Richtung liegt und nicht, um das Geradeausfahren oder das Linksabbiegen zu vermeiden.

Aus diesem Grund kann sich jeder Versicherte (oder Krankenkasse) bei allen Versorgungen mit Gußfüllungen die Begründung "zur Vermeidung einer Krone" eigentlich immer selbst ausstellen und liegt damit immer richtig. Für diese Begründung bedarf es nicht der Stellungnahme eines Fachmannes, weil sie in diesen Fällen immer wahr ist.

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Versorgungsstandards und "Befundorientierte Fixzuschüsse" der Gesetzlichen Krankenkassen

Ein großes Problemfeld im Verständnis der anteiligen Kostenübernahme seitens Gesetzlicher Krankenkassen liegt in der Kostenübernahme im Zahnersatzbereich.

Der gesetzlich Krankenversicherte hat gesetzlichen Anspruch auf einen im Gesetz festgelegten Versorgungsstandard. Dieser Standard ist im Gesetzestext wörtlich mit "...ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" aber auch "...vollwertig" und "...das Maß des Notwendigen nicht überschreitend" beschrieben. Das Grundproblem liegt darin, daß nicht etwa der Patient entscheidet, was nun für ihn "ausreichend" usw. ist, sondern der Staat dies (in manchen Bereichen vor Jahrzehnten!) festgelegt hat. Im Klartext heißt das, dass Druck auf die Ärzteschaft ausgeübt wird, in einem gegebenen Behandlungsfall die billigste aller denkbaren Lösungen zu empfehlen und nicht etwa die, die dem Stand der Entwicklung entspricht.

Da dies auch die meisten Patienten so sehen, verlangen sie von ihren Behandlern eine Behandlung auf dem aktuellen Stand der Medizin/Zahnmedizin und sind bereit, die Mehrkosten gegenüber der "Kassenlösung" zu tragen. In diesen Fällen wird je ein Behandlungsplan über die "Kassenlösung" und einer über die tatsächlich vom Patienten gewünschte Lösung angefertigt.

Auf den Heil- und Kostenplänen der Gesetzlichen Krankenversicherung wird der gesetzlich vorgeschriebene "Fixzuschuss" eingetragen. Diese "Fixzuschüsse" hat der Gesetzgeber ermittelt und vorgeschrieben, indem er die bei einem bestimmten Problem (also Befund) billigste Lösung errechnet und davon einen Anteil, der dem früheren prozentualen Anteil entsprach, als Zuschuss festgesetzt. Damit bezieht sich der "Befundorientierte Fixzuschuss" auf die Kosten des im Kassenplan beinhalteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen und nicht auf die tatsächlichen Gesamtkosten! Er bezieht sich nicht einmal auf die zahntechnischen Materialkosten im Kassenplan. Hierfür gelten Pauschalzuschüsse je Gramm Metall, das in der Versorgung verwendet wird.

Der Eigenanteil für den Patienten errechnet sich also aus dem nach Abzug des "Befundorientierten Fixzuschusses" der Kasse verbleibenden Patientenanteil aus der Kassenversorgung zuzüglich 100% des Aufpreises von der Kassenversorgung zur eigentlichen Versorgung.

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