Sparmaßnahmen der Versicherungen

Einige Krankenversicherungen zweifeln die Notwendigkeit zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen, insbesondere im Zusammenhang mit Einlagefüllungen (Inlays) und Implantaten, an. Die jahrzehntelange Erstattungspraxis aller Versicherer zeigt jedoch, dass auch von ihnen z. B. Inlay-Versorungen bisher selbstverständlich als notwendig angesehen wurden. In der Werbung argumentieren die privaten Versicherungen ja gerade damit, dass sie Kosten auch für besonders aufwendige Behandlungen übernehmen.

Was ist "notwendig"?

Nach § 1 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) darf der Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Auf Verlangen des Patienten können darüber hinaus auch nicht notwendige Wunschleistungen durchgeführt werden, die dann aber in der Liquidation als solche extra ausgewiesen werden müssen (§ 1 Abs. 2 und § 10 Abs. 3 GOZ).

Nach herrschender Rechtsmeinung ist eine Behandlungsmaßnahme „medizinisch notwendig“, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 29.11.1978, Az.: IV ZR 175/77 und vom 29.05.1991, Az: IV ZR 151/90). Die GOZ enthält ausschließlich wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmaßnahmen. Es ist daher unverständlich, weshalb bestimmte Kostenträger die Notwendigkeit normaler, in der GOZ enthaltener Maßnahmen wie Inlayversorgungen generell anzweifeln.

Das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit ist Dreh- und Angelpunkt für die Erstattung der Kostenträger. So ist dies in den entsprechenden Regelungen vorgesehen – gleich, ob Beihilfe oder private Krankenversicherung. Damit stellt sich die Frage, wer denn die medizinische Notwendigkeit beurteilt?

Das Verwaltungsgericht Minden hat in regelmäßiger Rechtsprechung erklärt, dass der Behandler über das Vorliegen der medzinischen Notwendigkeit zu bestimmen hat. Zuletzt bestätigt das Verwaltungsgericht Minden dies in seinem Urteil vom 22.09.2010 (Az. 10 K 876/09):

"Die Beurteilung beihilferechtlicher Ansprüche bemisst sich grundsätzlich nach denjenigen Vorschriften, die zum Zeitpunkt des Entstehens der fraglichen Aufwendungen gegolten haben.

Grundlage des Anspruchs [...] sind hiernach § 88 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesbeamtengesetz - LBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 01.05.1981 (GV. NRW S. 234), §§ 3 und 4 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO). Die erst nach dem Entstehen der hier fraglichen Aufwendungen [...] am 01.04.2009 in Kraft getretene Neufassung des Landesbeamtengesetzes auf Grund des Gesetzes zur Änderung dienstrechtlicher Vorschriften vom 21.04.2009 (GV. NRW S. 224) ist somit im vorliegenden Falle ohne rechtliche Bedeutung.

Die Versorgung [...] mit Implantaten war notwendig im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO.

Ob Aufwendungen notwendig und damit dem Grunde nach beihilfefähig sind, bestimmt sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Dies richtet sich in aller Regel nach der Beurteilung des behandelnden Arztes.

Im vorliegenden Falle ergibt sich die Notwendigkeit der Aufwendungen aus den Bewertungen, die den Behandlungsplänen des Arztes [...] vom [...] und des Zahnarztes [...] vom [...] zu Grunde liegen. Darin ist eine Implantatversorgung [...] im Hinblick auf dessen Gebisssituation für geboten erachtet worden."
 

Nachweis der Notwendigkeit

Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung an sich muss der Versicherte, also der Patient, dartun und im Streitfall auch beweisen. Bei Vorliegen einer Liquidation ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen ist gemäß GOZ vom Zahnarzt bestätigt worden, dass es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt. Zweifelt die Versicherung an diesem Nachweis, so genügt es, wenn der Versicherte darlegt, dass es nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (BGH, Urteil vom 29.05.1991, Az:: IV ZR 151/90). Wenn der Versicherer nach § 5 Nr. 2 MB/KK 76 seine Leistungspflicht einschränken will, ist er darlegungs- und beweispflichtig, dass das Maß der medizinischen Notwendigkeit überschritten ist (BGH, Urteil vom 29.05.1991, Az.: IV ZR 151/90). Dies trifft bei Erstattungsverweigerung für bestimmte Leistungen zu, wenn z. B. bei einer Inlayversorgung lediglich die Kosten für Amalgamfüllungen übernommen werden. Der BGH hat entschieden, dass die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einem neutralen Sachverständigen obliegt (Urteil vom 29.11.1978, Az.: IV ZR 175/77). Solche neutralen Sachverständigen werden von den Zahnärztekammern oder von den Gerichten bestellt; ein von einer Versicherung engagierter Beratungszahnarzt kann hingegen nicht als neutral angesehen werden.

Anforderung von "medizinischen" Begründungen, Anzweifeln der "medizinischen Notwendigkeit" 

Mitunter verlangen private Krankenversicherungen bzw. Erstattungsstellen sogenannte "medizinische" Begründungen zu einer geplanten Versorgung. Daraus geht hervor, dass die medizinische Notwendigkeit der Versorgung in Frage gestellt, die von uns gestellte medizinische Indikation und die ausführlich mit unserem Patienten besprochene Planung in Zweifel gezogen wird.

In den meisten Fällen sind mehrere Lösungsansätze für ein zahnmedizinisches Problem denkbar, diese sind jedoch Bestandteil des ärztlichen Gesprächs zwischen Patient und Arzt und obliegen nicht der Begründungs- oder Rechtfertigungspflicht gegenüber einer Versicherung.

Es gehört nicht zu unseren Aufgaben, uns vor Versicherungen zu rechtfertigen oder diese auf unsere Kosten fortzubilden. Die Tatsache, dass wir Ihnen nach ausführlicher Beratung einen Heil- und Kostenplan erstellt und unterbreitet haben, dokumentiert, dass wir zu diesem Behandlungsvorschlag stehen, und ihn auch wirklich so meinen. Er trägt die eigentliche medizinische Begründung bereits in sich, sonst hätten wir ja die darin enthaltenen Maßnahmen nicht vorgeschlagen!

Es ist demnach unnötig, eine weitere medizinische Begründung auf irgendeinem Formular anzugeben. Der Kehrschluss wäre ja, dass wir im Normalfall (also bei Fehlen einer zusätzlichen medizinischen Begründung auf dem Plan) medizinisch nicht notwendige Maßnahmen durchführten und erst durch die Angabe von irgendwelchen Begründungen die ausnahmsweise Notwendigkeit dokumentierten.

Was Ihre Versicherung eigentlich meint, ist eine "finanzmathematische" oder "kostenersparnisbedingte" und keine medizinische Begründung die den einzigen Zweck verfolgt, die Kostenerstattung zu drücken und in keiner Weise dem medizinischen Wohlergehen des Versicherten dient.

Im privaten Behandlungsvertrag gelten die in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Einschränkungen der nur einen Mindeststandard garantierenden “ausreichenden�€� Behandlung nicht. Es bleibt dem Patienten in Absprache mit dem fachlichen ermessenden Zahnarzt überlassen, für welche der möglichen therapeutischen Alternativen er sich entscheidet, um die notwendige Versorgung vorzunehmen. Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum sind auch von dem in der Bundesrepublik erreichten Versorgungsstandard bestimmt (siehe Meurer, Kommentar zur Gebührenordnung für Zahnärzte, Anmerkung 5 zu § 1 GOZ).

Wir sind daher der Auffassung, dass auch eine sehr gute Versorgung - wie z. B. mit Inlays bzw. Implantaten - als notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ anzusehen ist. Diese Meinung wird z. B. vom AG München in seiner Entscheidung vom 25.01.1991 (Az.: 171 C 671/91) gestützt: „Medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind aber auch aufwendige und anspruchsvolle Maßnahmen, wenn sie eine dauerhafte und wirksame Versorgung gewährleisten: ... Der Patient hat ... Anspruch auf eine optimale Behandlung. Nicht zutreffend ist, zahnmedizinisch notwendig sei lediglich der Zeitaufwand für eine durchschnittliche Qualität und Präzision der zahnärztlichen Leistung. Es ist also zulässig, dass sich der Patient bei mehreren möglichen Behandlungsmethoden für eine qualitativ bessere Versorgung entscheidet.�€�

Zum gleichen Ergebnis kommt das AG Düsseldorf (U. v. 22.01.1992, Az.: 24 C 13116/90). Dementsprechend mussten die beklagten Versicherungsgesellschaften die angefallenen Kosten tarifgemäß erstatten, da eine medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung auch im Sinne des § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK) vorlag.

Siehe hierzu auch folgende Stellen in der einschlägigen Literatur:

BGH-Urteil Az.: IV ZR 135/92 vom 23.06.1993
Irgendwelche Wirtschaftlichkeitsklauseln oder Wissenschaftlichkeitsklauseln in den Verträgen der Krankenversicherungen sind ungültig.
 

BGH-Urteil vom 29.05.1991
"Schränkt das Versicherungsunternehmen seine Leistungspflicht ein, ist es als Versicherer für die tatsächlichen Voraussetzungen einer solchen Leistungspflicht darlegungs- und beweispflichtig belastet." (Dies betrifft Anfragen wegen notwendiger Leistungen). Im Klartext bedeutet dies, dass nicht der Behandler oder der Patient die medizinische Notwendigkeit der Versorgung begründen muss, sondern die Versicherung darlegen und beweisen muss, dass diese Versorgung nicht notwendig ist, sofern sie diese Auffassung vertritt.

Fazit: Es obliegt ausschließlich den Vertragspartnern Patient und Zahnarzt;

• nach Aufklärung des Patienten über die indizierten verschiedenen individuellen Behandlungsmaßnahmen,
• nach Abklärung der individuellen Wünsche und Vorstellungen des Patienten,
• nach Abwägung der objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse des Einzelfalles,
• unter Berücksichtigung anspruchsvollerer Maßnahmen, wenn sie eine dauerhafte und wirksame Versorgung gewährleisten,
   

die zahnärztlich notwendige medizinische Versorgung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zu vereinbaren.

Da nach dem Urteil des BGH Karlsruhe vom 29.05.1991 bei Einschränkung der Leistungspflicht das Versicherungsunternehmen als Versicherer darlegungs- und beweispflichtig belastet ist, ist der Versicherte aufgefordert, bei Ablehnung entsprechende Schritte gegen seinen Versicherer einzuleiten.

Zu diesem leidigen Thema empfehlen wir Ihnen folgenden Musterbrief, den Sie an Ihre Private Krankenversicherung senden sollten:
 „Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie möchten gerne Auskünfte meines behandelnden Zahnarztes Dr. Frank sowie Situationsmodelle und Röntgenbilder übersandt haben, weil Sie „sich einen Überblick über den Sachverhalt machen" wollen.
Zunächst möchte ich Ihnen mitteilen, dass ich meinen behandelnden Zahnarzt Dr. Frank für diesen konkreten Behandlungsfall von der Schweigepflicht entbinde.
Die medizinische Notwendigkeit der mir vorgeschlagenen Behandlung ergibt sich selbsterklärend aus dem Kostenplan von Dr. Frank vom ….
Medizinisch nicht notwendige Behandlungen müssten nämlich entweder als Wunschbehandlungen nach §1 GOZ oder als Leistungen auf Verlangen nach §2,3 GOZ gekennzeichnet werden. Dies ist bei der mir vorgeschlagenen Behandlung offensichtlich nicht der Fall
Bitte teilen Sie mir mit, aus welchen objektiven Gründen Sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bezweifeln und aus welchen Gründen Sie glauben, die Notwendigkeit besser beurteilen zu können, als der behandelnde Zahnarzt, der im Gegensatz zu Ihnen die Behandlung fachkundig geplant hat und die Behandlung auch verantworten muss.
Außerdem darf ich Sie bitten, mir die Kostenübernahme für diese meines Erachtens völlig überflüssige Anfrage zu bestätigen. Nach Auskunft meines Zahnarztes Dr. Frank belaufen sie sich auf ca 90 Euro.
Zur Identität des „Beratungszahnarztes" darf ich Sie unter Hinweis auf das Urteil des BGH (AZIVZR418/02 vom 11.06.2003) mit Leitsatz „In der privaten Krankenversicherung hat der Versicherer auch solche Gutachten (einschließlich der Identität des Sachverständigen) bekannt zu geben, denen keine körperliche Untersuchung des Versicherten zugrunde liegt" bitten, mir Namen und Adresse Ihres Beratungszahnarztes zu benennen.
Danach werde ich Ihrem Beratungszahnarzt umgehend die mir von meinem Zahnarzt zur Verfügung gestellten, von Ihnen gewünschten Behandlungsunterlagen zusenden. So sollte ein rascher Beginn der notwendigen Behandlung möglich sein.
Ferner darf ich Sie bitten, mir danach umgehend eine Kopie der Stellungnahme Ihres Beratungszahnarztes zuzusenden.
Mit freundlichen Grüßen"
 

Medizinische Notwendigkeit

Immer wieder taucht in diversen Anschreiben von Versicherungen der Begriff der sog. "medizinischen Notwendigkeit" auf. Diese "medizinische Notwendigkeit" wird oft dazu herangezogen, die Kostenerstattung zu drücken. Ärzte und Zahnärzte werden mit Anfragen und Begründungsbegehren überhäuft, so als ob die Angabe einer zusätzlichen Begründung eine Behandlung erst richtig notwendig machen würde.

Allein die Tatsache, dass ein Heil- und Kostenplan bzw. eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) verfasst ist, dokumentiert, dass die darin enthaltenen Maßnahmen medizinisch notwendig sind. In der GOZ §1 Abs. 2 steht:

"Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind."

Kehrschluss: eine medizinisch nicht notwendige Leistung darf der Zahnarzt gar nicht nach Gebührennummern der GOZ voranschlagen bzw. liquidieren!

Fazit: wenn wir einen Heil- und Kostenplan nach GOZ verfassen, deklarieren wir damit implizit, dass die darin enthaltenen Leistungen medizinisch notwendig sind. Weitere Begründungen sind nicht nötig, also schreiben wir auch keine. Aus welchen zahnmedizinischen Gründen die eine oder andere Maßnahme notwendig ist, lernt man im Zahnmedizinstudium, aus der Fachliteratur und auf Fortbildungen. Wir könnten allein aus Zeitgründen gar nicht umfassend und schlüssig alle unsere Behandlungsmaßnahmen schriftlich begründen, das hieße etliche Bände zahnmedizinische Literatur für jeden einzelnen Behandlungsfall zu verfassen. Insofern bitten wir um Verständnis, wenn wir unsere Zeit lieber mit zahnmedizinischem Denken und Handeln verbringen möchten als mit dem sinnlosen Beantworten sinnloser Anfragen und dem Ausfüllen ebenso sinnloser Formblätter.

Materialien bei der Implantation

Bezüglich der Berechenbarkeit und Erstattungsfähigkeit von zahnärztlichen Materialien existieren verschiedene Auffassungen, die bei manchen Versicherungen zu beträchtlicher Verwirrung geführt haben.

Wir arbeiten in unserer Praxis mit den höchsten Sicherheitsstandards. Das bedeutet, dass wir für Sie verschiedene Implantatsysteme in verschiedenen Größen und Formen und den dazugehörigen Zusatzteilen vorhalten, um auch bei unvorhergesehenen Änderungen während der Behandlung die für Sie optimale Lösung auswählen zu können. Auch verwenden wir, wann immer empfohlen und verfügbar, Einweg- bzw. Einpatienten-Instrumente, um immer perfekt schneidende und perfekt saubere Werkzeuge einzusetzen. Unser Qualitätsmanagementsystem ist nach dem ISO EN 9001 - Standard zertifiziert, das schließt auch unsere Sicherheitsstandards und Hygienerichtlinien ein; wir werden sie keiner Versicherung zuliebe unterlaufen.

CT-Planungsschablonen, Implantatschablonen

Bei umfangreichen implantologisch-prothetischen Rehabilitationsmaßnahmen muss eine Planungs- und Übertragungsschablone im Zuge einer umfangreichen Diagnostik erstellt werden. Es ist ein zeitaufwändiges, fallspezifisches und sehr individuelles Herstellungsverfahren, bei dem labortechnisch ein Set-up und Wax-up erfolgt, mit dem das spätere prothetische Endergebnis antizipiert und so die Möglichkeit eröffnet wird, das Ausmaß der vorhandenen alveolären Atrophie festzustellen und die Implantatplanung durchzuführen.

Während einer Röntgendiagnostik wird diese Schablone vom Patienten getragen. Sie dient als Referenz und somit als Ausgangsbasis für die erforderliche weiterführende Therapie. In einer therapeutischen Phase wird diese Schablone dann nach eventueller Nachkorrektur zur Übertragung von Implantatpositionen verwendet. Da die Schablone unter prothetischer Maßgabe des Endergebnisses erstellt wurde, werden die Implantate auch immer therapiegerecht eingebracht werden können. Sie ist also immer mehrstufig einsetzbar und stellt ein unabdingbares diagnostisches Hilfsmittel im Zuge aufwändiger augmentativer, implantologisch-chirurgischer und prothetischer Arbeitsschritte dar.

CT-basierte Implantatplanung mit SimPlant angeblich nicht gesondert abrechenbar

Manch eine Versicherung (in unserem konkreten Fall, die Allianz) vertreten die Ansicht, die computerbasierte Auswertung (mit entsprechenden Softwares wie z.B. SimPlant) und Planung von implantologischen bzw. implantatprothetischen Maßnahmen seitens des Zahnarztes bzw. Zahntechnikers seien von diesen nicht gesondert abrechenbar bzw. bereits mit dem Honorar des Radiologen, das dieser für die Anfertigung der CT-Aufnahme abrechnet, abgegolten.
 
Die Software „SimPlant“ ist richtigerweise ein Computerprogramm, das konvertierte CT- (Computertomografie) bzw. DVT- (Digitale Volumentomografie) Daten einliest und darauf basierende Auswertungen und Planungen in 3D ermöglicht.

Dies ist natürlich nur eine sehr oberflächliche Betrachtung des Sachverhalts und die Begriffe „Beurteilung“ bzw. „Auswertung“ sind extrem dehnbar.

Der Radiologe erstellt zunächst eine CT-Aufnahme. Kraft Gebührenordnung gehört es zu seinen Pflichten, die angefertigte Aufnahme allgemeinmedizinisch zu befunden, also zu beurteilen, ob das interessierende Behandlungsgebiet frei von unerwarteten, potentiell gefährlichen Befunden (z.B. Tumoren, Frakturen etc.) ist, diesen Befund zu dokumentieren und die Aufnahme zu archivieren. Damit ist natürlich nur der erste Schritt beschrieben, der auch im nicht-zahnärztlichen Bereich die Regel ist.

• Ein Allgemeinarzt überweist seine Patienten zum Radiologen und erwartet einen Befundbericht, nicht die Aufnahmen selber. Bei Zahnärzten, deren Zahntechnikern und auch bei bestimmten Arztgruppen wie z.B. den Neurochirurgen  ist das etwas anderes: diese benötigen die CT-Daten per se, weil sie aufgrund dieser 3D-Bilddaten manche Ein-griffe in dafür spezialisierte Softwares planen und durchführen können.
• Der Radiologe befundet die von ihm erstellten CT-Aufnahmen an der Konsole seiner CT-Anlage mit einer Bildbetrachtungssoftware, die seiner CT-Ablage immanent ist. Diese Software kann gar keine Implantate/Knochenaufbauten/Bohrschablonen/Zahnersatz etc. visualisieren, das kann nur SimPlant bzw. ähnliche, spezialisierte  Softwares. Der Kauf bzw. Anwendung solcher Softwares wäre für den Radiologen völlig sinnlos, da ihm das dafür notwendige Fachwissen fehlt.

Planungssoftwares wie SimPlant gehen jedoch wesentlich weiter als die reine Darstellung der CT-Bilder. Klar, kann man darin auch die CT-Bilder sehen, darum geht es bei diesen weiterführenden Auswertungen aber nicht.

Es geht um das Simulieren von virtuellem Zahnersatz, den dafür notwendigen Implantaten, der Evaluation des hierfür notwendigen Gewebeangebots (Knochen, Schleimhaut), das Planen von Augmentationen (Gewebeaufbau), das Errechnen der optimalen Implantat- bzw. Implantatauf-bau-Positionen und Winkel und schließlich um das Anfertigen von Schablonen, die dazu dienen, die im Bild ermittelten Positionen, Strecken und Winkel in natura (sprich: im Patienten) wiederzufinden und in die OP-Realität zu übertragen.
Diese Schritte könnten von einem Radiologen nicht verlangt werden, da er dazu gar nicht in der Lage wäre. Also werden diese Schritte im zahnärztlichen Praxis bzw. Labor getätigt und selbstverständlich auch entsprechend abgerechnet.

Selbstverständlich wird ein Zahnarzt bzw. Zahntechniker die vom Radiologen abgerechneten Positionen nicht noch einmal abrechnen wollen bzw. dessen Pflicht zur Dokumentation seines radiologischen Befundes bzw. zur Archivierung der Bilddaten aberkennen. Insofern kann der der Argumentation manch einer Versicherung mitnichten zugestimmt werden, zumal die Implantation nur einen Teil der Maßnahmen darstellt, die aufgrund der CT-Daten geplant werden, zusätzlich jedoch auch weitere Maßnahmen, wie z.B. Augmentationen, Sinusbodenelevationen und, im Rahmen des sog. Backward-Planning-Konzepts sogar z.T. der Zahnersatz.

Es handelt sich vielmehr um ein fallspezifisches, zeitaufwändiges und speziell individualisiertes Herstellungsverfahren. Labortechnisch steht ein Set-up und Wax-up im Vordergrund. Diese Maßnahmen erlauben, das angestrebte prothetische Endergebnis vorwegzunehmen. Dies ist wichtig, weil nur so eine präzise Evaluation des Ausmaßes der entstandenen Atrophie möglich ist. Die notwendigen augmentativen Maßnahmen, die Implantatposition, die Implantatzahl und die Implantatgröße leiten sich aus diesen gewonnenen Erkenntnissen ab. Im Einzelnen gelten im Wesentlichen folgende Vorgehensweisen:

Die im Labor erstellte Planungs- und Übertragungsschablone wird während der Erstellung von Röntgenaufnahmen vom Patienten getragen. Die Abbildungen dieser Schablone /Referenzmarkern stellen die Bewertungsgrundlage für die weiterführenden Therapiemaßnahmen dar. So kann nach entsprechender Planung, Simulation und Auswertung die Planungsschablone durch Modifikation zur Übertragungsschablone, z. B. durch Einarbeiten oder Umpositionieren von Titanhülsen umgearbeitet werden. Die mit Hilfe der Übertragungsschablone positionierten Implantate sind immer auch unter dem Aspekt der prothetisch richtigen Position einzustufen.

Die Planungs- und Übertragungsschablone kann also mehrphasig angewendet werden und stellt ein unverzichtbares Hilfsmittel für aufwändige augmentative, implantologisch-chirurgische und implantatprothetische Maßnahmen dar.

Diese Leistungen sind auch keineswegs vergleichbar mit dem Leistungsinhalt der Gebührenziffer GOZ 902 (manch eine Versicherung vertritt auch diese irrige Auffassung). Auch können diese Maßnahmen keineswegs vor dem Hintergrund des Zielleistungsprinzips als integraler Bestandteil der Implantation verstanden werden. Die Summe der Einzelleistungen und die Ziel- und Ergebnisorientierung zwingt zur gesonderten Abrechnung dieser Maßnahmen, zumal die GOZ/GOÄ einem zahntechnischen Labor auch gar nicht zur Verfügung stehen. Es wäre auch schwer vorstellbar, dass ein Zahntechniker seinen beauftragenden Zahnarzt bzw. sogar den die CT-Aufnahme anfertigenden Radiologen um Abtretung eines Teils dessen Honorars bittet, da seine Leistung ja laut Argumentation der Versicherung im Rdaiologenhonrar „inkludiert“ sein muss.

Historisch betrachtet war die CT-gestützte Implantatplanung und -therapie bei Drucklegung der derzeit gültigen Gebührenordnungen (GOZ/GOÄ/BEB) noch gar nicht bekannt, also konnten diese gar nicht in expliziten Abrechungspositionen beschrieben werden. Genausowenig hätten sie als „integraler Bestandteil“ der vom Radiologen abgerechneten Leistung definiert werden können.

3D-Implantatplanung sei "medizinisch nicht notwendig"

Anforderung von Herstellerrechnungen als Einzelnachweis

Manche Versicherungen versuchen den Erstattungsbetrag strittig zu machen, indem sie als Bedingung für eine Erstattung Kostennachweise (Kopien der Herstellerrechnung) für die Teile fordern, die bei dem Eingriff benötigt wurden, obwohl sie genau wissen, dass dies nicht praktikabel ist. Da wir auf etwaige derartige Ansinnen nicht reagieren werden, möchten wir Ihnen hiermit genau erklären, warum:

Sie können sich sicherlich vorstellen, dass wir unsere Einkäufe nicht einzeln für jeden Patienten tätigen. Dies würde entweder bedeuten, dass wir in einem unvorhergesehenen Fall z.B. die falsche Schraubenlänge für Sie bestellt hätten (Konsequenz:  die Behandlung müsste abgebrochen werden). Oder aber wir müssten vor dem Eingriff die eigentlich geplante Schraube, die dünnere Variante, die dickere Variante, die längere Variante (in allen 3 Dicken) und die kürzere Variante (ebenfalls in allen 3 Dicken) zuzüglich aller zusätzlich benötigten Einmalbohrer, Hülsen, Deckelschrauben etc. bestellen (und Ihnen in Rechnung stellen...). Dies würde bei jeder Implantation eine Bestellung von mindestens 9 Implantaten und eine handvoll Zusatzteile bedeuten, die wir Ihnen, abgesehen davon auch auf Privatrezept verordnen könnten (und dann müssten Sie bzw. Ihre private Versicherung die immensen Kosten übernehmen!). Der Vorteil wäre: die Versicherung hätte ihren heißbegehrten Einzelnachweis...

Es ist also ein Gebot der Vernunft, verschiedene Teile in der Praxis vorrätig zu halten und diese turnusmäßig nachzubestellen. Entsprechend ist auch auf den Rechnungen unserer Lieferanten nicht entnehmbar, welches Teil für welchen Patienten bestellt wurde, auf keinen Fall gibt es eine Rechnung mit der Überschrift "Bestellung für Patient XY".

Auch kann durch einen Blick in den Katalog der Herstellers nicht einfach "mal schnell" herausgesucht und aufsummiert werden (was manche Versicherungen aber versuchen!), welche Teile der Zahnarzt wohl für einen bestimmten Eingriff zu verwenden hat. Jeder Behandlungsfall ist individuell und wir sind so frei und verwenden in jedem individuellen Fall die individuell nötigen und sinnvollen Teile nach den Reglen der ärztlichen Kunst und nicht nach Erstattungsvorlieben von Versicherungen.

Planungsbegutachtung einer privatärztlichen Behandlung

Das ärztliche Berufsrecht kennt ausschließlich Begutachtungsfälle im Bereich der Privatgebührenordnung bei Klagen des Patienten über Qualitätsmängel bei der Versorgung bzw. Behandlung des Zahnarztes. Sogenannte Planungsbegutachtungen und Überprüfung der Wirtschaftlichkeit bzw. Notwendigkeit der Versorgung gibt es nur im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherungen.

Die Begutachtung von Behandlungen durch einen "beratenden" quasi angestellten Zahnarzt einer Versicherung verstößt nicht nur gegen die zahnärztliche Berufsordnung, sie ist auch im Sinne der Unabhängigkeit eines Gutachters im allgemeinen Recht höchst problematisch und mit den Zielen einer freien und nur den individuellen Bedürfnissen des Patienten untergeordneten Medizin im privaten Bereich nicht vereinbar.

Anforderung von Röntgenbildern

Nach § 28 Abs. 4 der Röntgenverordnung und nach allgemeinen Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) ist der behandelnde Zahnarzt verpflichtet, diese Unterlagen mindestens 10 Jahre, nach BGB 30 Jahre aufzubewahren.

Wir sind bereit, Ihnen Kopien der Röntgenbilder zur Verfügung zu stellen. Aus Datenschutzgründen erfolgt die Anfertigung von Kopien von Röntgenbildern nur auf Ihre persönliche schriftliche Anforderung und gegen Erstattung der Duplizierkosten.

Beweispflicht bei Einschränkung der Leistung

Es gehört nicht zu unseren Aufgaben, uns vor Versicherungen zu rechtfertigen oder diese auf unsere Kosten fortzubilden. Ihre Versicherung ist Ihnen gegenüber zunächst leistungspflichtig. Nicht Sie, bzw. wir müssen beweisen, dass die Behandlung und deren Berechnung richtig ist, sondern Ihre Versicherung muss ihren abweichenden Standpunkt, so sie einen hat, beweisen.

Interne Qualitätsrichtlinien bei chirurgischen Eingriffen

Die Durchführung chirurgischer Eingriffe wie z.B. das operative Einbringen von künstlichen Zahnwurzeln (Implantaten) erfolgt unter sterilen Bedingungen. Dabei versucht unser Team, für Sie ein größtmögliches Maß an Wohlbefinden, schonender Behandlung und Sicherheit vor Infektionen zu erreichen.

Unser Vorgehen beinhaltet folgende Standardmaßnahmen:

1. Keimzahlreduzierende Mundspülung unmittelbar vor dem Eingriff
2. Sterile Abdeckung während der Behandlung
3. Einmalige Verwendung bestimmter chirurgischer Instrumente (Spezialbohrer, schneidende Instrumente etc.)
4. Je nach Situation nachfolgende Antibiotikatherapie

Leider sind manche Privatversicherer nicht willens, den erheblichen Aufwand für Ihre Sicherheit anzuerkennen; so wird beispielsweise die Kostenerstattung der einmal bei Ihnen eingesetzten, mitunter sehr teuren Instrumentensätze und der operativen Einmalverbrauchsmaterialien manchmal verweigert, obwohl nach §10 Abs. 1 Satz 1 GOZ „die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind...“ berechnungsfähig sind.

Wir sind der Ansicht, dass wir trotz des Verhaltens dieser Versicherer, aus Sicherheitsgründen nicht von unserem Vorgehen abweichen können. Dies hat für Sie den Vorteil dass Sie sicher sein können, dass diese Instrumente fabrikneu und fabriksteril nur bei Ihnen eingesetzt werden.

Diese Sicherheitsmaßnahmen halten wir für eine unumstößliche Notwendigkeit, da – nach wissenschaftlicher Ansicht – die totale Sterilisierbarkeit von innengekühlten Instrumenten bei mehrfacher Verwendung umstritten ist. Ferner werden schneidende Instrumente, wie ein chirurgischer Knochenbohrer durch häufiges Bohren und/oder Sterilisieren stumpf, was das unnötige „Quälen“ des Knochens bei der Implantatlagerbildung und damit eine verzögerte Heilung oder einen misslungenen Eingriff zur Folge haben kann.

Wenn demnach nur bei Ihnen diese Instrumente eingesetzt werden, haben Sie die Gewähr, nur mit perfekt schneidenden Instrumenten behandelt zu werden und eine Keimübertragung von Patient zu Patient ist ausgeschlossen. Falls eine Infektion mit Ihren eigenen Keimen trotz aller Sorgfalt vorkommen sollte, so ist Ihre körpereigene Abwehr bestens darauf vorbereitet, denn Sie tragen diese Keime ja schon lange Zeit ohne krankmachende Wirkung in Ihrem Körper!

Berechnungsgrundlage für zahntechnische Kosten bei Privatpatienten

Der § 9 GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) besagt:

"Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen, die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden . ....."

Es stellt sich die Frage, ob unter den "angemessenen Kosten" die kassenzahnärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen vereinbarten Laborpreise (BEL) zu verstehen sind? Das AG Dortmund hat mit Urteil vom 25.06.1993 (Az: 125 C 625/91) folgende Grundsätze aufgestellt:

"Gemäß § 9 GOZ ist der Zahnarzt berechtigt, die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen zu berechnen. Dass die Kosten durch die in der Gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Sätze (BEL) nach oben beschränkt wurden, ist der gesetzlichen Regelung nicht zu entnehmen. Die für Kassenpatienten geltenden Höchstbeträge (BEL) sind für die Ermittlung des angemessenen Entgelts für zahntechnische Leistungen nach §9 GOZ allenfalls ein grober Rahmen".

Eine rechtliche Bindungswirkung des im kassen-/vertragszahnärztlichen Bereich geltenden einheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen für die Privatliquidation besteht somit nicht.

Das Gericht weist auch den Weg, wie diese Leistungen dann zu berechnen sind. Da für diese Form von zahnärztlichen Leistungen, die kassenzahnärztlichen Tarife aus den oben dargestellten Gründen keine Gültigkeit haben, bleibt als Tarif im Sinne des § 632 BGB lediglich die bundeseinheitliche Benennungsliste (BEB-Liste) des Zahntechnikerhandwerks. Zum gleichen Ergebnis kommt auch das Amtsgericht Nürnberg in seinem Urteil vom 14.10.1994 AZ: 31 C 3271/94.

Zu der immer wieder auftauchenden Frage der Kostenerstattung bei zahntechnischen Laborarbeiten liegt ein weiteres, diesen Standpunkt bekräftigendes Urteil des Amtsgerichts Frankfurt vom 27.10.1995 AZ: 31 C 1221/93 �€� 10 vor. Das Gericht schließt sich ausdrücklich dem bekannten Urteil des Amtsgerichts Dortmund vom 26.05.1991 AZ: 125 C 625/91 an und stellt fest, dass die Werte des kassenärztlichen Tarifs nicht als angemessenes und übliches Entgelt im Sinne des § 632 BGB i.V.m. § 9 GOZ herangezogen werden können. Zur Begründung führt das Gericht aus:

„Bei Privatpatienten ergibt sich die Leistungsbeschreibung aus der BEB und nicht aus der allein für die Gesetzliche Krankenkasse geltenden BEL. Dabei sieht die BEB gegenüber der BEL höherwertige Leistungen vor. Der Privatpatient erwartet eine qualitativ wertvollere Arbeit, die naturgemäß mit höheren Kosten verbunden ist. Selbst wenn 90 % der Patienten nach BEL abgerechnet werden, weil dieser Anteil gesetzlich versichert ist oder der Patient ausdrücklich Abrechnung nach BEL wünscht, besteht keine rechtliche Verpflichtung, die BEL als Maßstab für die Berechnung bei Privatpatienten zu nehmen."

Das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf hat in einem von einem Patienten geführten Rechtsstreit am 07.05.1996 (AZ: 4 U 43/95) ebenfalls unsere Rechtsauffassung bestätigt, wonach die auf BEB basierenden zahntechnischen Material- und Laborkosten von der privaten Krankenversicherung erstattet werden müssen. Das OLG Düsseldorf hat sich damit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 (AZ: 2 C 17/92) angeschlossen.

Einige rechtliche Gedanken zur Frage der Erstattung von Kosten für zahntechnische Leistungen durch private Krankenversicherungen:

I. Die Ausgangslage

Einige private Krankenversicherungen, vornehmlich die Continentale und die Colonia, verweigern ihren Versicherten die Erstattung bzw. volle Erstattung der entstandenen Kosten für Zahnersatzbehandlungen. Dies führt dazu, dass bei einer nicht unbedeutenden Anzahl von Versorgungsfällen der Versicherte nicht den Anteil der Kostenrechnung des Zahnarztes erstattet bekommt, den er nach dem Versicherungsvertrag erwarten darf.

Begründet wird diese restriktive Erstattungspolitik der privaten Krankenversicherungen damit, dass diese behaupten, die berechneten Beträge für Zahnersatzleistungen seien überhöht und daher nicht erstattungsfähig. Die PKVen stützen sich bei ihrer Argumentation darauf, dass es für zahntechnische Leistungen ein so genanntes Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis (BEL) gäbe, das für die Abrechnung maßgeblich sei. Dieses BEL sei als angemessener Vergütungsmaßstab für zahntechnische Leistungen heranzuziehen. Darüber hinausgehende Beträge seien nicht abrechenbar, weil überhöht und unangemessen.

Dies führt in der Folge zu Nachfragen, teilweise auch unschönen Diskussionen mit dem behandelnden Zahnarzt und auch zu Rückzahlungsforderungen des Patienten/Versicherten gegenüber dem Zahnarzt oder dem zahntechnischen Labor. Das Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient wird oft nachhaltig gestört und unnötige Prozesse werden begonnen.

Zur Aufarbeitung dieser Thematik und gleichzeitig auch zur Aufklärung der Patienten/Versicherten sei deshalb in der nachfolgenden Abhandlung die Rechtslage klargestellt und im Abschluss auf die Konsequenzen hingewiesen.

II. Die rechtliche Würdigung

Bei Zahnersatzbehandlungen und die damit einhergehende Erstattung der Kosten durch die PKV sind zunächst einmal folgende, rechtlich selbständige Verträge zu beachten:

1.       Der Versicherungsvertrag zwischen PKV und dem Versicherten/Patienten nach dem Versicherungsvertragrecht.

2.       Der Behandlungsvertrag als so genannte Leistung höherer Dienste zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten nach dem Dienstleistungsrecht des BGB bzw. den weiteren rechtlichen Grundlagen aus dem Zahnarztrecht, hier insbesondere nach der Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ.

3.      Der  Werkvertrag zwischen Zahnarzt und zahntechnischem Labor bzgl. der Herstellung des Zahnersatzes als technischem Werkstück in Einzelanfertigung nach dem Werkvertragsrecht nach dem BGB.

Der Erstattungsanspruch des Patienten/Versicherten richtet sich dabei primär nach seinem Versicherungsvertrag. In diesen Verträgen heißt es regelmäßig, dass der Patient/Versicherte Anspruch auf x Prozent der Kosten der zahntechnischen Leistungen habe. Leistungsausschlüsse sind allenfalls für sogenannt medizinisch nicht notwendige Leistungen vereinbart. Weitere Einschränkungen etwa dergestalt, dass nur die Rechnungen nach dem sogenannten BEL erstattungsfähig seien, gibt es nicht.

Gleichwohl verweigern viele PKVen, allen voran die im Vorspann genannten, ihren Versicherten Erstattungsleistungen mit dem Hinweis, sie seien nicht zur Leistung verpflichtet, so lange keine Abrechnung nach BEL vorliege. Diese PKVen verweigern also widerrechtlich den Versicherten die ihnen vertragsmäßig zustehenden Erstattungsleistungen mit den bekannten, bereits beschriebenen Folgen. Was aber sind die Hintergründe für dieses Verhalten der PKVen?

Nun, alle PKVen stehen im Wettbewerb und sind deshalb in dem Zwang auf der einen Seite möglichst geringe Beiträge und auf der anderen Seite möglichst viele Leistungen anbieten zu müssen. Dies gilt vor allem und im Hinblick auf die Globalisierung der Märkte und das verstärkte Vordringen von ausländischen Versicherungsgesellschaften auf den deutschen Markt.

Die Beitragsseite ist dabei für den potentiellen Kunden/Versicherten einfach nachvollziehbar. Hier wird eine monatliche Prämie in Euro verglichen. Nicht so einfach ist dagegen ein Vergleich auf der Leistungsseite der Versicherungen. Allgemein bekannt sind jedoch die vollmundigen Aussagen der PKVen, wenn es um die werbliche Darstellung ihrer Leistungen geht. Das angesprochene Klientel wird mit Privatpatientenstatus und höheren Leistungen gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung umworben.

Wie aber ist die Realität vor allem im Bereich des Zahnersatzes ? Was hat es mit der Forderung der PKVen auf sich, eine Abrechnung nach BEL vom Zahnarzt/Zahnlabor zu verlangen ?

Aus den bereits dargelegten Gründen ist es nachvollziehbar, dass einige PKVen versuchen, im Leistungsbereich, also dort wo es für den Versicherten nicht so leicht nachvollziehbar und überprüfbar ist, zu sparen. Dies gilt vor allem für die angesprochenen PKVen.

Dies ist auch der Grund, warum diese PKVen eine Abrechnung nach dem so genannten BEL verlangen. Das BEL ist die Abrechnungsgrundlage für Zahnersatzleistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), d. h. der Versorgung die aufgrund sozialgesetzlicher Vorschriften ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen darf.

In diesem Bereich hatte der Gesetzgeber im SGB V bzw. der RVO Regelungen eingeführt, wonach die Verbände der Gesetzlichen Krankenkassen mit den Vertretern der Zahntechniker einen entsprechend dieser Vorgaben gestalteten Leistungskatalog zu vereinbaren hatten. Orientiert an den Kriterien ausreichend, zweckmäBig und wirtschaftlich wurden solche Leistungen im sogenannten BEL vereinbart, einschließlich der dafür geltenden Preise für Versicherte im Rahmen der GKV.

Das BEL gibt damit drei wesentliche Einschränkungen, nämlich:

1. Es ist nur im Rahmen der Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten anwendbar, einer weitergehenden Anwendung steht das Kartellrecht entgegen.
2. Der Leistungskatalog ist eingeschränkt, so gibt es hier z. B. weder Inlays noch Implantate oder große Brückenarbeiten.
3. Die Versorgung hat ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein, was sich auf die Ausführung der Arbeiten bzw. die gewählten Materialien auswirkt.

Damit ist nachgewiesen, dass das Verlangen der angesprochenen PKVen eine Abrechnung nach dem BEL zu verlangen, rechtlich und tatsächlich nicht haltbar ist.

Etwas anderes gilt auch nicht, wenn die PKVen darauf hinweisen, die vom Zahnarzt bzw. dem Zahnlabor berechneten Preise seien nicht angemessen und deshalb nicht erstattungsfähig. Als Ausgangsgrundlage für diese Argumentation wird zunächst immer § 9 GOZ, also eine Vorschrift aus dem Verhältnis Zahnarzt-Patient herangezogen.

§ 9 GOZ beschreibt den Ersatzanspruch des Zahnarztes für Auslagen für zahntechnische Leistungen. Dort heißt es:

"Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind."

Dem Zahnarzt steht also gegenüber dem Patienten ein Erstattungsanspruch für die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen zu. Es handelt sich hier also um einen Auslagenersatzanspruch, wie es ihn in vielen Gesetzen und Gebührenordnungen von Freiberuflern gibt.

Die Kosten für die zahntechnischen Leistungen müssen zunächst tatsächlich entstanden sein. Dies dürfte in aller Regel unstreitig sein, da entsprechende Leistungen und Abrechnungen vorliegen.

Von den angesprochenen PKVen wird aber vielfach die Frage der Angemessenheit gestellt und dabei regelmäßig auf die sogenannte Begründung zum § 9 GOZ verwiesen. Dort heißt es nämlich,

"dass davon auszugehen sei, dass auch bei Privatpatienten die in der gesetzlichen Krankenversicherung für gewerbliche Labore und Praxislabore unterschiedlich vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen nicht überschritten werden dürfen, da dies nicht angemessen wäre. Es bleibt abzuwarten, ob langfristig ergänzende Regelungen für zahntechnische Leistungen notwendig werden."

Diese aus 1987 stammende Begründung steht ganz bewusst nicht im Gesetz bzw. der GOZ (gültig ab 1988!) selbst, da eine solche Regelung im Gesetz verfassungswidrig und kartellrechtlich nicht haltbar wäre.

Trotzdem berufen sich die angesprochenen PKVen immer wieder auf diese Passage.

Was ist aber in der Folge geschehen im Hinblick auf die in dieser Begründung bereits avisierten ergänzenden Regelungen?

Der Gesetzgeber hat im Jahre 1993 das SGB V in wesentlichen Passagen geändert und in § 30 V SGB V festgelegt, dass der Zahnarzt verpflichtet ist, vor der Auftragserteilung dem gewerblichen Labor mitzuteilen, ob es sich um Leistungen für einen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung handelt.

In den hierzu gegebenen Anmerkungen heißt es weiter:

"Satz 1 (also die vorstehende Regelung) stellt sicher, dass gewerbliche zahntechnische Labore bei der Rechnungslegung die richtige Berechnungsgrundlage zugrunde legen können."

Damit ist festgestellt, dass grundsätzlich zwei Berechnungsgrundlagen für die Abrechnung zahntechnischer Leistungen bestehen, nämlich die übliche nach dem Werkvertragsrecht des BGB und die besondere nach dem SGB V und dem BEL mit den o. g. Einschränkungen, wonach Anspruch auf eine Abrechnung nach dem BEL nur GKV-Versicherte für die im BEL vereinbarten ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen haben.

Damit ist der Gesetzgeber der Ankündigung in der Begründung zum § 9 GOZ nachgekommen und hat klar gestellt, dass die Frage der Angemessenheit der Vergütungen für zahntechnische Leistungen sich eben nicht am BEL orientiert.

Vielmehr ist festzustellen, dass der Gesetzgeber richtigerweise davon ausgeht, dass die regelmäßigen Vergütungen für zahntechnische Leistungen sich aus Angebot und Nachfrage gemäß den Regeln des Wettbewerbs entwickeln. Gerade dieses Korrektiv gibt es jedoch im Rahmen der GKV-Versorgung nicht. Hier wird der Preis nicht am Markt entwickelt, sondern durch Verhandlungen bzw. Schiedsamt oder Gerichtsentscheidungen danach festgelegt, wie leistungsfähig die GKV gerade ist bzw. der Preis orientiert sich an sonstigen sachfremden Erwägungen. Dies kann jedoch kein Maßstab für die Feststellung der Angemessenheit von Vergütungen im Handwerksbereich sein.

Hier müssen - wie in allen anderen Bereichen auch - die allgemeinen Regeln gelten, die im BGB niedergelegt sind.

Dort wird nämlich üblicherweise davon ausgegangen, dass für das Werkstück bzw. die Dienstleistung ein Preis vereinbart ist, wie dies hier auch regelmäßig der Fall ist. In aller Regel hat der Zahnarzt vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag für die zu erbringenden Leistungen erstellt und dem Versicherten/Patienten ausgehändigt. Dieser gibt dann die Zahnarztbehandlung in Auftrag unter Berücksichtigung dieses Kostenvoranschlages. Ein Preis ist damit im Verhältnis Zahnarzt-Patient vereinbart. Hier hat der Patient/Versicherte auch grundsätzlich die Möglichkeit, sich Alternativangebote einzuholen, um die Preise zu vergleichen.

Aber auch im Verhältnis Zahnarzt-Zahnlabor kommt, wie bereits dargestellt, ein Auftrag zustande. Hier wird ein Werkvertrag geschlossen, der regelmäßig unter Berücksichtigung der dem Zahnarzt bekannten Laborpreisliste geschlossen wird, so dass auch hier von einer Preisvereinbarung auszugehen ist. Dieser Preis entspricht auch regelmäßig dem Marktpreis, da davon auszugehen ist, dass die Zahnärzte, die zahntechnische Leistungen einkaufen, das Preis-Leistungsverhältnis der Anbieter an diesem Markt sehr genau beobachten und kennen.

Ein Anbieter der "überteuerte" Leistungen anbieten wollte, hätte auf diesem Markt keine Chance, da ja auch der Zahnarzt letztlich das Endprodukt «an den Mann» bringen und hier sehr genau auf Preis und Leistung achten muss.

Mit anderen Worten: will man die Angemessenheit eines Preises für zahntechnische Leistungen auf diesem Markt feststellen, dann muss man auch vergleichbare Leistungen heranziehen und kann nicht eine im Rahmen einer privatzahnärztlichen Versorgung hergestellte Zahnersatzleistung mit einem Zahnersatz vergleichen, der erstens nur an GKV-Versicherte abgegeben wird, zweitens nur einen eingeschränkten Leistungskatalog kennt und drittens ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein hat.

Vielmehr ist hierzu der Preis für Leistungen, die tatsächlich am Markt frei angeboten und nachgefragt werden, zu ermitteln. Dieser hat aber mit dem ganz anderen Regelungen unterliegenden GKV-Preis nichts zu tun.

Dass dieser GKV-Preis mit dem BEL auch für die Versicherten der GKV nicht der Weisheit letzter Schluss war, zeigt beeindruckend das 2. NOG.

Mit der Einführung der Festzuschüsse in der GKV überließ der Gesetzgeber auch diesen bisher durch das SGB V reglementierten Markt den Marktmechanismen von Angebot und Nachfrage und schaffte das BEL zum 01.01.1998 ab.

Damit hat der Gesetzgeber sogar im Bereich der GKV erkannt und festgelegt, dass staatlich reglementierte Preise und damit das BEL nicht sinnvoll war.

Es bleibt abzuwarten, wie die PKVen, und vor allem die hier angesprochenen, auf diese Argumente reagieren.

Fest steht jedoch, dass sie sich durch ihre derzeitige Erstattungspraxis vertragswidrig und damit rechtswidrig verhalten und ihre Versicherten um die ihnen zustehenden Erstattungsleistungen prellen.

III. Die Konsequenzen

Den Versicherten bleibt nur noch die Anrufung der Gerichte. Dass viele Versicherte diesen Weg scheuen, ist von diesen Gesellschaften einkalkuliert. Unter dem Strich bleibt hier jedenfalls für diese Gesellschaften ein Gewinn.

Insoweit kann man jedem Versicherten, dem eine Erstattung verweigert wurde, nur anraten, seine Ansprüche rechtlich überprüfen zu lassen.

Konsequenterweise müsste man diesen Versicherten auch anraten, ihren Versicherungsschutz bzw. ihren Vertrag auf den Prüfstein zu stellen und ggf. auch den Vertrag zu kündigen. Aber genau hierin liegt (leider immer noch) die Krux. Eine Neuversicherung ist dann immer teurer, da gebildete Rückstellungen beim Ausscheiden nicht mitgegeben werden. Es bliebe zu wünschen, dass der Gesetzgeber hier für mehr Wettbewerb und Transparenz sorgt.

Abrechenbarkeit der GOZ Nr. 504 neben 508

Zahlreiche Publikationen sind zu diesem Thema bereits erschienen. Alle GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte)- Kommentare beschäftigen sich ausführlich mit dieser Problematik. Es soll hier ein Versuch unternommen werden, die Abrechenbarkeit zu ergründen. Gleichzeitig wird die mangelhafte gesetzgeberische Formulierung der GOZ an Hand der GOZ 504 und GOZ 508 besonders deutlich.

GOZ-Interpretationen basieren auf diversen Auslegungen. In Anlehnung an den Brück'schen GOÄ-Kommentar, kommen für die richtige Auslegung der Leistungslegenden der Gebührenordnung - in der Reihenfolge der Bedeutung - folgende Auslegungskriterien in Betracht:

1. Die WORTAUSLEGUNG, die sich ausschließlich auf die textlichen Bestimmungen bezieht. (Sie ist ohne Zweifel grundlegend für das richtige Verständnis der Gebührenordnung, wobei die Auslegung von Fachausdrücken nach fachlichem und nicht nach rein sprachlichem Verständnis erfolgen muss)
2. Die SINNAUSLEGUNG, die den Sinn der Leistungslegende unter Berücksichtigung des tatsächlichen Ablaufs der jeweils beschriebenen Verrichtung deutet
3. Die Auslegung gemäß der ABRECHNUNGSSYSTEMATIK, die aus dem Zusammenhang der einzelnen Leistungsbeschreibungen und dem Vergleich mit korrespondierenden Leistungen, teils im Ausschlussverfahren, eine Sinnannäherung versucht.
4. Die HISTORISCHE AUSLEGUNG, die für das Verständnis der Leistungslegenden das Zustandekommen des Textes bzw. die entsprechenden Regelungen in früheren Gebührenordnungen berücksichtigt.
    
5. Die BEWERTUNGSBEZOGENE AUSLEGUNG, die zusätzlich aus der Höhe der Bewertung Rückschlüsse auf den offensichtlich gemeinten Leistungsinhalt zu ziehen versucht.
    
6. Ausdrücklich sei betont, dass die AUTHENTISCHE AUSLEGUNG, also die durch den Gesetzgeber selbst - gemeint ist hier die "amtliche Begründung", oft fälschlich als Meurer-"Kommentar" bezeichnet - grundgesetzwidrig ist (Gewaltenteilung), der sich trotzdem oft die PKVen anschließen, wenn diese Auslegung zu deren Vorteil ist.

Zwei Urteile werden im Zusammenhang mit der Abrechnung der 504 und 508 oft in den Kommentaren zitiert: AG Speyer (17.10.1990) das die generelle Berechenbarkeit der 508 neben der 504 festgestellt hat und das LG München (22.10.1990, 33 C 13371/89), das auf dem Standpunkt stand, dies sei nur bei zusätzlichen Verbindungselementen möglich. Letzteres Urteil wird jedoch oft fälschlicherweise in dem Sinne zitiert, dass das Gericht der Meinung war, dass sich die Abrechenbarkeit der 508 neben der 504 gänzlich verbietet.

Damit ist festzuhalten, dass eine generelle Ablehnung der zusätzlichen Abrechenbarkeit der 508 neben der 504, bisher in der Rechtssprechung keinen Rückhalt gefunden hat, die PKVen weiterhin jedoch die Erstattung der 508 neben der 504 verweigern.

Die zitierten Urteile sind bereits vielfach publiziert worden, so dass auf einen Abdruck hier verzichtet wird. (z.B. Kastenbauer/Pillwein, Die richtige Honorarabrechnung des Zahnarztes, Kap. 17A, Spitta-Verlag)
 

Hier wird ein weiterer Versuch der Interpretation unternommen, wobei die Problematik eher aus Sicht der GOZ (natürlich unter Zuhilfenahme aller fachlichen Aspekte), als auch aus zahnärztlicher Sicht aufgerollt werden soll, denn vor Gericht dominiert der "juristische" Aspekt.
 

Wenn man den Gesetzestext der 504 und 508 genau liest, stellt man einen - zunächst unauffälligen - Unterschied in der Interpunktion fest, der aber eine Sinnveränderung auslöst. Vergleicht man die verschiedensten GOZ - Textdrucke bzw. Kommentare, so nehmen es oft die Verfasser, manchmal die Schriftsetzer nicht sehr genau, nehmen vermeintlich unwichtige Veränderungen vor, wodurch bereits im GOZ-Wortlaut teilweise eine unzulässige "Kommentierung" vorweggenommen wird oder eine Kommentierung anschließend von einem unkorrekten Text ausgeht. Zum Teil sind auch die Kommentierungen selbst nicht haltbar.
 

Im Urtext lautet der Wortlaut der GOZ 504:
 

"Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: <<DOPPELPUNKT !!>> je Pfeilerzahn als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Teleskopkrone, auch Konuskrone ...1400"
 

Und die GOZ 508 lautet:
 

"Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, <<KOMMA !!>> je Verbindungselement....230 Matrize und Patrize gelten als ein Verbindungselement."

Was bedeutet nun diese Unterscheidung in der Interpunktion? Der Satz vor einem Doppelpunkt gilt als eine Art Überschrift, die in diesem Fall identisch jede der Nummern 500 - 504 betitelt. Die bewertete Leistung folgt erst nach dem Doppelpunkt, im Fall der Nr.504: "je Pfeilerzahn als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Teleskopkrone, auch Konuskrone".
 

Im Gegensatz dazu ist der Text der 508 vor dem Komma bereits die Leistungsbeschreibung. Der Text, der nach dem Komma folgt, legt lediglich fest, WIE OFT diese Leistung angesetzt werden kann. Mit anderen Worten, "die Versorgung eines Lückengebisses durch eine ZUSAMMENGESETZTE Brücke oder Prothese" löst grundsätzlich die Abrechnung der Nr. 508 aus. Wie oft sie ausgelöst wird, sagt jetzt - gewissermaßen ergänzend - der Text nach dem Komma, nämlich "je Verbindungselement" (durch welches die Brücke oder Prothese ZUSAMMENGESETZT ist). Ohne diesen Zusatz "je Verbindungselement" könnte die 508 immer pro zusammengesetzter Brücke oder Prothese abgerechnet werden. Dieser Nachsatz erlaubt jedoch die mehrfache Abrechnung, lediglich mit den Einschränkungen, dass ein Verbindungselement vorhanden sein muss und ggf. Matrize und Patrize als EIN Verbindungselement gelten und nicht den zweifachen Ansatz dieser Gebührennummer auslösen.

Der Begriff "Verbindungselement" ist ein Überbegriff für alle Verbindungselemente bei der Versorgung eines LÜCKENgebisses durch eine ZUSAMMENGESETZTE Brücke oder Prothese. Es wäre auch falsch, aus der Einschränkung, dass Matrize und Patrize als EIN Verbindungselement gelten, zu schließen, dass ein Verbindungselement zwingend aus Matrize und Patrize bestehen müsse. Riegel wären dann z.B. fälschlicherweise nicht durch die GOZ 508 abrechenbar. Die mehrfache Abrechenbarkeit ist auch rechtens, denn jedes Verbindungselement potenziert den Aufwand für Herstellung und Anpassung.
 

Definitionsgemäß besteht die Teleskopkrone aus einem Primär- und einem Sekundärteleskop mit parallelen Wänden, d.h. mit einer sog. SPIELPASSUNG, damit die Kronen überhaupt übereinander eingesetzt werden können (Matrize und Patrize). Damit besitzt die Teleskopkrone ALLEIN nicht automatisch die wesentlichen Eigenschaften eines Verbindungselements (ihr fehlt die Haltefunktion), das den Ansatz der Nummer 508 auslösen würde. Denkbar ist z.B. eine gewisse Haltewirkung durch Adhäsionskräfte via Speichelfilm, die eventl. durch Zugabe von Haftpulver verstärkt werden können. (Dieses "Haftpulver" ist zweifellos kein "Verbindungselement" im Sinne der GOZ.) Diese "echte" Teleskopkrone mit reiner Spielpassung ist als reines Stützteleskop indiziert. Erst durch eine zusätzliche Vorrichtung (Riegel, Friktionsstifte, Feder, Bolzen, Geschiebe etc.), erhält die Teleskopkrone eine wesentliche Eigenschaft des Verbindungselements, nämlich die Haltefunktion und die Nr. 508 wird abrechenbar.
 

Eine Möglichkeit, diese Eigenschaft zu erzeugen, ist auch die Fräsung eines Teleskops zu einer (Voll-, oder Teil-) Konuskrone, wodurch bekanntlich eine Presspassung zwischen Primär- und Sekundärfläche entsteht. Durch die Fräsung, deren Konuswinkel je nach gewünschter Funktion bemessen wird, erhält auch die Teleskopkrone - jetzt Konuskrone - alle Eigenschaften eines Verbindungselements, die den Ansatz der 508 auslöst. Das Gleiche gilt für das sog. Resilienzteleskop (Konusteleskop), das hauptsächlich bei Cover-Denture-Prothesen Anwendung findet, das sog. "offene" Teleskop, die Ankerbandklammer und auch das annähernd parallel gefräste Teleskop, dessen Friktion durch die sich berührenden Flächen (Haftreibung) erzeugt wird.
 

Ob nun das Verbindungselement beispielsweise ein Geschiebe an einer VMK-Krone oder eine Konuskrone selbst darstellt, ist eine Planungsentscheidung und verursacht unterschiedlichen Laboraufwand und Laborkosten. Das Zusammenspiel - vom Behandlungsablauf aus gesehen, von der Zahnersatzplanung bis zur Friktionseinstellung (Aktivierung) - der Sekundärteile des Zahnersatzes (Brücke oder Prothese) mit den Primärteilen an den Pfeilerzähnen ist die zu bewertende Leistung und da ist es gleichgültig, ob die Patrize eines Geschiebes mit der Matrize an einer Metallkeramikkrone oder das Sekundärteleskop (Matrize) mit dem Primärteleskop (Patrize) einer Teleskop/Konuskrone "zusammenspielen" muss.
 

Die Urteilsbegründung des LG München ist nicht schlüssig. Nach zahnärztlicher Definition sind Verbindungselemente Konstruktionselemente der Teilprothese (!) oder abnehmbaren Brücke. Sie dienen zur Verbindung des Prothesensattels bzw. Brückenkörpers mit den restlichen Zähnen und sind zwischen Pfeilerzahn und Prothesensattel eingeschaltet. Die meisten Verbindungselemente kombinieren Halte- und Stützfunktion und besitzen oft auch Führungseigenschaften.
 

Demnach gibt es unbestritten auch Teleskopkronen, die NICHT als Verbindungselemente wirken und zwar weder im Sinne der oben genannten Definition, noch gemäß dem Wortlaut der GOZ 508, also als Verbindungselement zwischen Pfeilerzahn und Brücke/Prothese. ("Versorgung eines Lückengebisses..."). Daraus ergibt sich folgerichtig dann eben nicht, dass "diese der Teleskopkrone eigene Verbindungswirkung schon durch die GOZ 504 erfasst ist" (LG München).
 

Fälschlich vermengt hier das Gericht die eingangs erwähnten Auslegungskriterien, indem es einerseits - in zahnärztlicher Definition - von Verbindungselementen spricht und im darauffolgenden Satz daraus eine wörtliche Auslegung ableitet, indem es eine "Verbindungswirkung" folgert, ein Terminus, der nicht dem zahnärztlichen Sprachgebrauch entstammt. Ein Verbindungselement hat keine "Verbindungswirkung" sondern beinhaltet HALTEFUNKTION, STÜTZFUNKTION und FÜHRUNGSFUNKTION. Die rein semantische Interpretation hilft hier nicht weiter. Ein "Verbindungselement" ist eben nicht einfach ein "Element, das verbindet". Es besteht oft die Gefahr vor Gericht, dass ein Richter - kaum hat er ein fachliches Detail verstanden - dazu übergeht, in der Folge nach seinem eigenen, jetzt pseudofachkundigen, juristisch- sprachlichen Verständnis zu urteilen, anstatt der fachlichen Logik, Systematik und Terminologie weiter zu folgen.
 

Würde man sich dieser falschen, weil laienhaften, Interpretation anschließen, so ist das Außenteleskop mit dem Prothesensattel (oder der Brückenspanne) zu "verbinden", dessen "Verbindungswirkung" dann in dem retentiven Element des Sekundärteils im Prothesen/Brückenanteil zu finden wäre (und die 508 wäre abrechenbar).
 

Das Gericht unterlag noch einem weiteren Trugschluss. ES GIBT KEIN ISOLIERTES VERBINDUNGSELEMENT - im Sinne obiger Definition, also ohne Pfeilerzahn - und damit ohne der zugehörigen Krone. DAMIT WÄRE DIE GOZ 508 NIE ABRECHENBAR!
 

Insbesondere führt aber die Abrechnungssystematik zur Abrechenbarkeit der 508 neben der 504. Das Zeit- und Schwierigkeitskriterium zieht sich durch die Bewertung aller GOZ-Nummern 500-504 (genauso wie GOZ 220-222), die nach der Präparationsart (!) unterscheiden (Tangential-, Hohlkehl-, Stufen-, Inlay-, Kasten-, Wurzelstiftkappen- und eben "Teleskop/Konuskronen"-Präparation). Die Höherbewertung der Teleskopkrone/Konuskrone gemäß 504 gegenüber den Kronen gemäß 500-503 ist demnach darauf zurückzuführen, dass bei einer Teleskop/Konuskrone, also einer Doppelkrone, weit mehr Zahnsubstanz zu entfernen ist, (Platz schaffen für drei Schichten: Primärkrone, Sekundärkrone, Verblendungsschicht), d.h. dass dadurch eine andere Präparation des Zahnes vorzunehmen ist, die wegen einer höheren Pulpengefährdung auch erheblich mehr Zeitaufwand erfordert (pulpennahe, pulpenschonende Präparation). Ferner muss erschwerend die Präparation des Zahnes mit einem entsprechenden Konuswinkel erfolgen, damit die Primärkrone den Abzugskräften der Sekundärkrone widersteht (axiale Abzugskräfte gegenüber den paraaxialen Abzugskräften eines extrakoronalen Geschiebes).
 

Die Tatsache, dass sowohl die Teleskopkrone (Parallelfräsung mit Spielpassung und Friktion) und die Konuskrone (Konusfräsung mit Presspassung und definierter Haftreibung) die gleiche Bewertung in der GOZ erhalten haben, spricht ebenfalls dafür, dass in den GOZ-Nummern 500-504 nur nach der Präparationsart unterschieden wurde (die bei der Teleskopkrone und der Konuskrone identisch ist) und der unterschiedliche Schwierigkeitsgrad der Versorgungsform - insbesondere die Verbindungselementeigenschaft - dabei unberücksichtigt blieb, weil eben dafür die GOZ 508 (mit zu differenzierendem Multiplikator) zur Verfügung steht.
 

Fachlich lässt sich jederzeit das Anbringen von Verbindungselementen in Form von (teureren) zusätzlichen, konfektionierten oder individuell angefertigten Konstruktionsteilen an Teleskopkronen vertreten. Dadurch wird die GOZ 508 selbst im Sinne des LG München berechenbar. Nur kommen in Zukunft auf die PKVen neben dem Honorar für die 508 zusätzlich auch noch höhere Laborkosten für die zusätzlichen Bauteile und deren Herstellung bzw. Einbau hinzu. Wenn man dem LG München weiter folgt, erzeugen bereits Friktionsstifte die "Verbindungswirkung" im Verständnis des Gerichts, denn durch sie wird die (feste) Verbindung zwischen Primär- und Sekundärteleskop erst erzeugt (= Haltefunktion). Friktionsstifte sind dabei abrechnungstechnisch genauso wie z.B. ein zusätzlich ins Teleskop eingebauter Riegel zu bewerten.
 

Das Ziel der PKVen, nämlich ihre Versicherungsleistung zu reduzieren, werden durch diese restriktiven Auslegungspraktiken der GOZ genau ins Gegenteil verkehrt. Einschränkend sei aber ausgeführt, dass nicht etwa mehrere Friktionsstifte in einer einzigen Teleskopkrone zur mehrfachen Abrechnung der 508 führen. Ein oder mehrere Friktionsstifte erzeugen gewissermaßen die Halteelementseigenschaft des Verbindungselements "Teleskopkrone" und sind nicht eigenständige Verbindungselemente" in zahnärztlicher Definition.
 

Auch der Vergleich mit der "alten GOZ" (Bugo-Z 1965) gibt einige Aufschlüsse über den Sinngehalt der 508 (womit wir bei der "historischen" Auslegung sind, siehe 3.). Dort hieß es seinerzeit unter der Nr. 93: "Versorgung eines Lückengebisses durch zusammengesetzt- festsitzende oder abnehmbare Brücken unter Anwendung von Schrauben, Geschieben, Federstiften oder dergleichen, für jede Verbindungsvorrichtung ZUSÄTZLICH zu den Gebühren nach Nr. 91." Bekanntlich beschrieb die 91 d) die Teleskopkrone. (Höchstssatz der Nr. 93 = DM 180.-; Höchstsatz der 508 = 88,55). Auch im BEMA ist die Definition eindeutig, wenn auch dort differenzierter abgerechnet wird (Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen Nr.36): "Verbindungselemente, wie Teleskope und Geschiebe, ...".
 

Auch wenn vorsorglich Teleskopkronen/Konuskronen eingegliedert werden, die im Falle eines späteren Zahnverlustes als Anker für einen Zahnersatz dienen sollen, handelt es sich zunächst nicht um die "Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese", bei der je Verbindungselement die 508 angesetzt werden kann. In solchen Fällen kann die Geb.Nr. 508 erst bei der UMARBEITUNG der Konstruktion berechnet werden. Man kann in diesem Fall aber auch nicht die 504 berechnen (da kein Lückengebiss versorgt wird, sondern eines "in spe"). Unter der Einzelkronenversorgung nach 220-221 wird wie unter GOZ 500-504 nach der Präparationsart unterschieden. Es kann deshalb - falls eine Hohlkehl- oder Stufenpräparation vorgenommen wurde, auch die Teleskopkrone (hilfsweise und mit höherem Multiplikator) nach 221 abgerechnet werden. Aber auch diese (einzige) Möglichkeit der Honorierung der Umarbeitung einer Teleskop/Konuskrone gemäß 221 zur "verbindenden" (Teleskop/Konus-) Ankerkrone gemäß 504, eben mittels GOZ 508, führt zwingend zu dem Schluss, dass demnach auch bei der sofortigen Lückengebissversorgung die 508 neben der 504 abrechenbar sein muss.
 

Gemäß §4.2 Abs. 2 kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies bedeutet, dass die Anfertigung von Teleskopkronen/Konuskronen die NICHT EIN LÜCKENGEBISS mittels Brücke oder Prothese versorgen, (z.B. Verblockung, Schienung nebeneinanderstehender Zähne mittels sekundär-verblockten Teleskopkronen), eine Berechnung der 508 ausschließt. Erst im Zusammenhang mit dem Ersatz von Zähnen mittels Brücke/Prothese werden diese Kronen zu einem Verbindungselement, dessen unbestritten erheblicher Mehraufwand dadurch vergütet werden soll. Eine Honorierung eines solchen Geschiebes ist nur über einen erhöhten Faktor bzw. Abdingung möglich die auch notwendigerweise vereinbart werden sollte.
 

Fazit: Bis auf den Fall der reinen Teleskopkrone (ausschließlich mit Spielpassung) und damit ohne Eigenschaften eines Halteelements, sind Teleskopkronen und Konuskronen bei der Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese nach GOZ 504 zuzüglich der GOZ 508 für das Verbindungselement generell abrechenbar. Zusätzliche Verbindungselemente lösen die mehrfache Abrechenbarkeit der 508 aus.
 

Die bisher ergangenen Urteile zu dieser Thematik waren überwiegend "zahnarztpositiv" und nur in zwei Fällen "zahnarztnegativ", wobei in letzter Zeit die Gerichte differenzierter geurteilt haben.
 

Erstattungsfähigkeit und Berechnungsfähigkeit von Leistungen

In vielen der Anschreiben, die Versicherungen an deren Versicherte versenden, kommen die Begriffe "...nicht erstattungsfähig" bzw. "...nicht berechnungsfähig" vor. Deshalb sei an dieser Stelle eindeutig klargestellt: Berechnungsfähigkeit hat mit Erstattungsfähigkeit nichts zu tun.

Die Berechnungsfähigkeit richtet sich ausschließlich nach den geltenden fachlichen und rechtlichen Gegebenheiten, die Erstattungsfähigkeit richtet sich nach der Vertragsgestaltung zwischen Versichertem und seiner Versicherung sowie deren Rechtsauslegung.

Zwar versuchen diverse Kostenerstattungsstellen zu suggerieren, dass das, was die eigene Gesellschaft nicht erstattet, vom Zahnarzt auch nicht berechnet werden darf. Gewollter oder ungewollter Effekt ist die Unterminierung des Vertrauensverhältinisses Patient/Behandler.

Problematisch ist natürlich die Situation des Patienten: er ist der Dreh- und Angelpunkt der ganzen Geschichte, da er einerseits einen Behandlungsvertrag mit seinem Behandler und andererseits einen Versicherungsvertrag mit seinem Versicherer hat. Es besteht keinerlei Vertragsverhältnis zwischen Behandler und Versicherer, deswegen laufen solche Diskussionen regelmäßig über den Patienten, der genauso regelmäßig verunsichert wird.

Wir versuchen, unseren Patienten die fachlichen und logischen Argumente an die Hand zu geben, damit sie gegenüber deren Ver(un)sicherern zu ihrem Recht kommen. Damit sie dieses auch erreichen, sind Patienten persönlich gefordert, Stellung zu beziehen und sich eine Meinung zu bilden.

Im Grunde genommen hat ein Patient/Versicherter 3 Möglichkeiten:
 

1. Er denkt sich: "Ich habe keine Zeit/Lust, mich mit Rechtsfragen und/oder Gerichtsverhandlungen herumzuschlagen. Außerdem ist mein so verbleibender Eigenanteil immer noch um ein Vielfaches geringer als bei jedem Gesetzlich Krankenversicherten". Er trägt die strittigen Kosten selbst und lässt es gut sein. (Dieser Weg wird zur großen Freude der Versicherungen von der Mehrzahl der Patienten/Versicherten beschritten)
2. Er denkt sich: "Mein Behandler hat Recht, meine Versicherung will versuchen, auf meinem Rücken Kosten zu sparen". Er besteht auf seinem Erstattungsanspruch und verfolgt diesen bis in die letzte Instanz.
    
3. Er denkt sich: "Meine Versicherung hat Recht, mein Behandler will sich ungerechtfertig an mir bereichern". Er belangt seinen Behandler gerichtlich und verfolgt seinen Standpunkt bis in die letzte Instanz.

Aus obigen Überlegungen heraus, empfehlen wir immer, wenn eine aufwendige Behandlung ansteht, einen schriftlichen Heil- und Kostenplan bei uns anzufordern und beim Kostenträger im Vorfeld der Behandlung einzureichen. Damit werden viele der Erstattungsprobleme geklärt, bevor "das Kind im Brunnen liegt".

Erstattungskürzung bei Einsatz der "CEREC-Methode"

Manch eine Versicherung meint,  eine im „CEREC-Verfahren“ hergestellte Restauration sei ja „schnell und einfach“ und also weniger Wert, will sie also mit geringeren Pauschalzuschüssen honorieren. Das ist so, als wäre eine Taxifahrt im Ferrari weniger kosten dürfte, weil sie ja schneller war oder als wenn der 100m-Läufer, der Weltrekord läuft, weniger Preisgeld erhält, weil er doch viel weniger Zeit benötigt hat als alle seine Mitbewerber.

Dass hierfür ein ganz anderer Einsatz von Technik bzw. Können erforderlich war, als der Durchschnitt, ist offensichtlich.

Vermutlich ist diese Einschätzung historisch gewachsen, da in den Anfangsjahren (bereits über ein Vierteljahrhundert her) die Möglichkeiten und Indikationen der CEREC-Technik tatsächlich eingeschränkter waren. Dies hat sich aber in den letzten Jahren grundlegend geändert. Man kann heutzutage auch nicht mehr von einer „CEREC-Methode“  sprechen, da dies der Vielfalt der möglichen Restaurationsarten und –ausführungen in keiner Weise gerecht wird. So kann man aktuell vom einflächigen, kleinen Inlay bis hin zur größtmöglichen, 14-gliedrigen Brücke grundsätzlich alles in CAD/CAM-Technik, also auch CEREC machen, wenn man das richtige (äußerst aufwändige) Werkzeug besitzt und beherrscht. das macht das Ergebnis jedoch nicht weniger wert oder erstattungswürdig.